PSIcara

Machtigingsformulier

Ten behoeve van uw traject bij PSIcara, kan het van belang zijn dat uw psycholoog en uw behandeld Arts, psycholoog of de casemanager met elkaar overleggen. Voor de uitwisseling van gegevens hebben wij uw schriftelijke toestemming nodig middels dit machtigingsformulier.

Vul hieronder het machtigingsformulier in.

1. Eigen gegevens

Voor- & Achternaam*E-mailadres*Please leave this field empty.Telefoonnummer*Geboortedatum*Adres

2. Gegevens arts of casemanager

Naam Arts*Specialisme/ Functie Arts*Naam praktijk/ziekenhuis (Arts)*

3. Gegevens behandelend psycholoog PSIcara

Naam psycholoog*Specialisme/functie psycholoog*Naam praktijk/ziekenhuis (psycholoog)*

4. Bevestiging

Ik ga akkoord met het uitwisselen van inhoudelijke gegevens tussen mijn behandelend Arts, psycholoog of casemanager en de behandelend psycholoog en/of de casemanager van PSIcara. Het overleg vindt plaats ten behoeve van het lopende interventietraject bij PSIcara. Het versturen van de intake-, voortgangs- of eindrapportage van PSIcara naar de Arts, psycholoog of casemanager.*Ik ga akkoord met de privacy statement en de verwerking van deze gegevens*Handtekening